www.igogo03.narod.ru


-с.107-115. (часть 4-я)

       // Из кн.: Горюшкин И.И.
   МЕХАНИЗМЫ АЛКОГОЛИЗМА: регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение), монография, М.: Спутник+,
2008.-с.107-115.


       [ = Оглавление книги... = ]

     4.  Что есть патогенетическая терапия алкоголизма (лимитирующие звенья "себя обнаруживают")
[  4.4  Патогенетическая терапия - подход...
[  4.5  "Патогенетические" интервалы ГГТ, АСТ...    ]
       [ Другие главы...

           4.4 Патогенетическая терапия (системный подход)

     Как мы уже отмечали, возникновение алкоголизма и развитие, обусловленной этим, патологии (с позиций общеметаболической концепции алкоголизма) связано со способностью организма адаптироваться к присутствию в организме повышенных количеств алкоголя (и продуктов его метаболизма - ацетальдегиду и др.) и, при этом, "нормально" функционировать.

     Для более правильной оценки роли тех или иных факторов в патогенезе, как мы уже отмечали, проблему следует рассматривать "системно". В нашем случае это означает, что метаболические процессы в организме не следует сводить к нечто, состоящему из набора ферментов, субстратов, мембран, геномов и т.п., а организм есть - система всех этих элементов. Причем, каждый из которых встроен в определенный процесс, а все вместе - связаны между собой еще и определенными отношениями, взаимовлияниями и известными закономерностями.

     При таком, системном рассмотрении функционирования биохимических процессов в организме главным становится проблема их регуляции, или управления. Согласно же законам управления (регуляции в системах) эффективность функционирования системы в целом определяется только ее лимитирующими звеньями (процессами), т.е. наиболее медленными, "узкими" ее местами.

     Лимитирующие звенья в биологических системах, как правило, наделены еще и "ключевыми" (управляющими) функциями /Парина Е.В. и соавт., 1978; Мецлер Д., 1980; Уайт А. И соавт., 1981/. И, в отличие от нелимитирующих, проявляют себя тем, что в ответ на любое, достаточное по силе внешнее (лекарство, физический фактор) или внутреннее (выброс нейромедиаторов, гормонов и т.п.) воздействие, - "себя обнаруживают". В том смысле, что "где тонко, там и рвется", а в нашем случае - "там и обнаруживается".

     Происходит это по той единственной причине, что с помощью регуляционных воздействий организм пытается сам исправить ситуацию, активизируя, прежде всего, "узкие" (они же - "ключевые") звенья своей системы. Но это-то и позволяет нам их (эти узкие места) "обнаруживать". Более того, с целью адаптации (в том числе, и к алкоголю), в организме запускаются механизмы дерепрессии участков генома, ответственных за синтез de novo именно тех ферментов, которые бы смогли обеспечить "расширение" этих, узких в метаболизме мест. Фактически, это - хорошо и давно всем нам известный молекулярный механизм адаптации организма. Будь то к алкоголю, или к ацетальдегиду, или еще к чему-либо другому.

     Поэтому, с системных позиций следует, что хотя при алкоголизме патологические изменения могут затрагивать многие из физиологических или биохимических процессов, но меры по их устранению (патогенетическая терапия) окажутся наиболее эффективными лишь в том случае, если меры эти будут направлены на восстановление нормального функционирования, прежде всего, - лимитирующих, т.е. наиболее медленных звеньев метаболизма и патогенеза.

     Ранее мы уже рассматривали причины и механизмы изменений активности трансфераз: ГГТ и АСТ, - в сыворотке крови больных алкоголизмом 1-ой и 2-ой стадий. Из нашего рассмотрения следовало, что именно эти изменения и отражают происходящее в общеметаболических процессах организма при алкоголизме. И что, следовательно, за явлениями гиперферментемии этих трансфераз скрываются и общепатогенетические механизмы и самого алкогольного заболевания.

     Поэтому, основываясь на этих выводах, а также на базовом представлении о патогенезе алкоголизма как процессе постепенной адаптации организма к нарастающему вмешательству алкоголя в ход общеметаболических процессов /Горюшкин И.И., 1991; и др./, - можно с определенностью утверждать, что:

     - проблему алкоголизма следует рассматривать системно, потому что только тогда становится очевидным, что лимитирующие процессы в биологических системах сами "себя и обнаруживают";

      - и, следовательно, увеличения уровней активности трансфераз (ГГТ, АСТ) в сыворотке крови больных алкоголизмом и есть ни что иное, как обнаруживающие себя лимитирующие звенья алкогольного патогенеза;

     - а, поэтому, и патогенетическая терапия алкоголизма должна сопровождаться (прежде всего, или в том числе) нормализацией уровней активности этих трансфераз;

     - и, следовательно, только адекватные меры, направляемые на нормализацию активности этих трансфераз, могут оказаться достаточными и для "излечения" от алкоголизма.

     Причем, так как уровень активности АЛТ в сыворотке крови является одним из маркеров целостности клеточных мембран гепатоцитов, то:

     - измерение в крови больных алкоголизмом, наряду с ГГТ и АСТ, - еще и АЛТ, - следует рассматривать также как "средство" контроля за эффективностью и патогенетичностью проводимого лечения (т.е. - контроля за состоянием "биохимических параметров" пациента).

     И вообще, вряд ли какая-либо терапия может быть эффективной, если не "отслеживается" эффект (обратная связь) от назначаемых для лечения средств. Причем, в идеале - это должны быть объективные показатели (а в случае алкоголизма - ГГТ, АСТ и АЛТ, - таковыми и являются).

     Конечно, все это еще не свидетельствует, что у алкоголизма как болезни, не существует и других патологических процессов. Но вопрос ведь в том, - насколько те, другие, так же "ответственны", т.е. лимитируют алкогольный патогенез (а, не просто - лишь его сопровождают)?!

     Касаясь же в целом проблемы алкоголизма, безусловно, не следует забывать, и это мы уже отмечали, что алкоголизм - еще и (или, прежде всего) социально обусловленная болезнь или проблема /Хотуяч Л. и соавт., 1987; Горюшкин И.И., 1990; 2002; и др./. А для конституционально предрасположенной к алкоголизму части населения она еще и, как бы, является "добровольным" заболеванием (или, к сожалению, занятием).

     Следовательно, успех "борьбы с алкоголизмом и пьянством" возможен только на пути комплекса воздействий /Запорожченко В.Г. и соавт., 1975; Лисицын Ю.П. и соавт., 1983; Хотуяч Л. и соавт., 1987/. Поэтому-то:

     - без социальной установки на воздержание от злоупотребления алкоголем и на здоровый образ жизни, которые бы еще и обществом одобрялись и поощрялись, - никакое "чисто" патогенетическое лечение не будет в состоянии помочь решению проблемы алкоголизма в современном обществе.

    ______________________________

           4.5 "Патогенетические" интервалы ГГТ, АСТ и АЛТ

     Из вышесказанного, как нам представляется, следует, что именно результаты биохимического исследования крови могут помочь в принятии объективного решения - следует ли то или иное лечебное воздействие считать патогенетическим, или - сугубо симптоматическим? Поскольку от симптоматических средств ведь нельзя ожидать устойчивых изменения в уровне активности указанных трансфераз.

     Поэтому, представленные нами ранее диагностические интервалы активности: ГГТ, АСТ и АЛТ, - в сыворотке крови больных алкоголизмом (см. таблицу 2), можно предложить и для оценки "патогенетичности" проводимой терапии алкоголизма.

     То, что лабораторные методы (вместе со знанием их клинико-диагностического значения) в состоянии помочь врачу в постановке дифференциального диагноза, в выборе более правильного лечения и в контроле за его эффективностью /Енохович В.А. и соавт., 1989/, факт известный.

   Таблица 2.    "Патогенетические" интервалы ГГТ, АСТ и АЛТ  /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; и др./

     (повторение данных, из ранее приведенной таблицы 1)


   Состояние здоровья:
    Диагностические интервалы в "М"

   Алкоголизма нет, "практически здоров"
    ГГТ 0,2 - 1,6
    АСТ 0,4 - 1,5
    АЛТ 0,3 - 1,9

   Алкоголизм, 1 стадия
    ГГТ > 1,6
    АСТ 0,6 - 1,8
    АЛТ 0,7 - 1,9

   Алкоголизм, 2 стадия
    ГГТ >2,4
    АСТ > 1,8
    АЛТ 0,9 - 2,2

   Алкоголизм, 3 стадия
    ГГТ > 0,2
    АСТ > 1,8
    АЛТ >2,2



     Как мы уже отмечали, снижение (нормализация) активности трансфераз наблюдается и просто - от прекращения употребления алкоголя. Но это, одновременно, будет свидетельствовать и о "патогенетической" направленности самой этой меры - прекращения употребления алкоголя.

     Но это будет означать, что стихает и алкогольный гепатит. Конечно, происходить это будет лишь в том случае, если выбранное лечение для купирования абстиненции и проводимые детоксикационные меры - адекватны и патогенетичны алкогольной патологии.

     С другой стороны:

     - если снижения активности трансфераз в крови не происходит, то виной этому могут быть, как мы уже отмечали, лишь две причины: продолжение (тайное) употребление спиртного или неадекватное лечебное воздействие.

     Например, хорошо известно, что тетурам (дисульфирам, антабус, цианамид), в свое время широко используемый для лечения алкоголизма, при некорректном применении мог не только осложнить течение алкогольного гепатита /Suzuki Y. et al., 2000/, но и вызвать ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы больного. Не говоря уже о возможности таких осложнений, как тетурамовый гепатит или тетурамовый психоз /Энтин Г.М. и соавт., 2002/. Известны случаи поражения корковых нейронов вследствие тетурамотерапии /Кирпиченко А.А. и соавт., 1981/.

     О неадекватности подобного рода схем лечения алкоголизма и целесообразности использования именно трансфераз в качестве объективного свидетельства этого - говорят и такие факты. Именно уровень трансфераз при использовании подобных, тетурамовых схем лечения длительное время остается повышенным /Пятов М.Д. и соавт., 1976; Wright C., et al., 1993; и др./.

     Конечно, предлагая трансферазы для оценки патогенетической направленности применяемых в наркологии схем лечении, следует иметь в виду, что трансферазы реагируют не только на алкогольную патологию. Например, - на острый вирусный гепатит. Как в таких случаях можно будет интерпретировать результаты изменений уровней их активности?

     Но, во-первых, при поступлении больного в стационар уже лишь с подозрением на алкоголизм или на иное гепатологическое заболевание, как известно, обязательно проводится (должна!) дифференциальная диагностика заболеваний печени. Для этого существуют другие методы - лабораторные, анамнестические и клинические. Во-вторых, лечение вирусных гепатитов, как и всего другого, сопутствующего алкоголизму, ни есть, вообще-то, прерогатива врача-нарколога. И, следовательно, здесь невозможно будет обойтись без консультаций и помощи - и гепатолога, и гастроэнтеролога, как и, возможно, невропатолога или эндокринолога. Хотя и, - совместно с наркологом.

     В то же время, даже при наличии у больного алкоголизмом сопутствующей патологии сам факт ненормализации трансфераз уже будет, тем не менее, объективно свидетельствовать о \недостаточной "адекватности" используемых схем лечения. Да и нозологически у такого больного будет "не совсем" алкоголизм, а сочетание его с вирусным гепатитом и т.п. А это, надо думать, - особые заболевания. И, следовательно, случаи, требующие от врача творческого подхода и, быть может, не совсем традиционных схем лечения. Думается, что это очевидно.

     Все это, таким образом, позволяет нам утверждать, что:

     - именно биохимическая оценка состояния больного (с использованием трансфераз) может помочь и в объективизации диагноза алкоголизма, и в уточнении этапа этого заболевания, как и сделать терапию этого заболевания более эффективной - потому что оценка "биохимических параметров состояния" больного - всегда конкретна и всегда индивидуальна.

    ______________________________

    Другие главы:    
[  5.1  Вы мне симпатичны...    ]
[  5.2  Я утверждаю... - выводы   ]

[ Список литературы... ]

[ Хотите       возразить?!...]
[ Copyright ©  Горюшкин И.И.,
    2010 ( февраль - май ) ]

ИНФОРМАЦИЯ
     ДЛЯ   РЕШЕНИЙ

 Rambler's Top100

Сайт управляется системой uCoz