www.igogo03.narod.ru

---

-с.91-107. (часть 4-я)

       // Из кн.: Горюшкин И.И.
   МЕХАНИЗМЫ АЛКОГОЛИЗМА: регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение), монография, М.: Спутник+,
2008.-с.91-107.

[ = Оглавление книги... = ]

4.  Что есть патогенетическая терапия алкоголизма (лимитирующие звенья "себя обнаруживают") [  4.1  У лечения алкоголизма должна быть цель... [  4.2  Лечение - что с нейролептиками...    ] [  4.3  Причина - в медицине "простых решений"...    ]        [ Другие главы...

4.1  У лечения алкоголизма должна быть цель       Цель лечения, как известно, - помочь больному выздороветь. Для достижения этой цели в современных отечественных руководствах по наркологии указывается на необходимость решения, как минимум, трех задач /Энтин Г.М. и соавт., 1994/:      1) устранение нарушений в психической и соматической сферах;      2) подавление влечения к алкоголю;      3) формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни.      Конечно, в идеале любое лечение еще должно соотноситься и со стадией алкоголизма, и с наличием сопутствующих заболеваний, и с возрастом больного /Никитин Ю.И., 1990/. Притом, что приоритетным считается - отнятие наркотического вещества, с одновременным осуществлением дезинтоксикационных, общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий /Шабанов П.В. и соавт., 2001/.      Важным обстоятельством, способствующим лечению и выздоровлению, является - осознанное согласие самого больного на лечение, как и максимально возможная индивидуализация терапии, а также - ее комплексность (медикаменты + психотерапия + социальная реабилитация, включая меры по стабилизации ремиссии и профилактике рецидивов) /Иванец Н.Н., 2002/.      Для решения каждой из этих задач или этапов существующие в наркологии подходы принято подразделять на медикаментозные (с использованием, например, нейролептиков для купирования патологического влечения к алкоголю) и немедикаментозные (например, с использованием психотерапевтических техники) /Иванец Н.Н. и соавт., 1988; Пятницкая И.Н., 1988; и др./.      Выбор способа лечения алкоголизма (медикаментозный, психотерапевтический, физиотерапевтический и др.), как правило, зависит от предпочтений (т.е. от непосредственной специализации каждого из лечащих - нарколога или психиатра), как и от имеющихся конкретных навыков и умений специалистов. Кто-то, например, в совершенстве владеет иглорефлексотерапией, кто-то - гипнозом, а кто-то - умеет правильно выстраивать медикаментозную и детоксикационную терапию. Тот же, кто владеет и тем и другим, как правило, оказывается и более успешным в оказании помощи, так как может выбрать наиболее подходящий способ, или их сочетание, которое бы в наибольшей мере соответствовало и психической, и конституциональной особенностям пациента.      Хотя, при всем этом, наиболее правильным выбором должна бы являться - именно патогенетическая терапия, при условии, конечно, что таковая существует.      Патогенетическая терапия, как известно, - терапия, направленная на устранение основного патологического процесса и основных патогенетических факторов. Тогда как симптоматическая терапия предназначена лишь для ослабления или ликвидации отдельных проявлений болезни (без устранения причины).      Следовательно, только патогенетическую терапию и следует считать настоящей терапией. Но для этого, как мы уже отметили, необходимо знать патогенез. В отношение же многих заболеваний современная медицина пока еще не располагает достаточно точным и объективным знанием их патогенеза. А помогать людям надо уже и сейчас. Поэтому, симптоматическая терапия, в принципе, тоже необходима. Хотя она и не может считаться достаточной.      В медицине существует еще и понятие - этиотропной (причинностной) терапии. При которой лечебные воздействия направляются преимущественно на этиологический фактор /Ужанский Я.Г., 1984/, т.е. на реальную причину возникновения того или иного заболевания (и это понятно, в случае, например, какого-либо инфекционного или паразитарного заболевания).     ______________________________            4.2 Лечение - что с нейролептиками?       Известно, что быстрота клинической картины наступления алкогольного (наркотического) опьянения определенно согласуется с теорией "избирательной токсичности" в действии алкоголя именно на центральную нервную систему /Ritchie J.M., 1970; Альберт Э., 1971; и др./. Но опьянение, "интоксикация" - следствие не только мембранотропного характера действия здесь алкоголя /Успенский А.Е., 1984; и др./, но и его способности воздействия на синаптические структуры /Israel Y., 1970/, как и - способности алкоголя беспрепятственно проникать в ткани и структуры головного мозг (через гематоэнцефалический барьер) /Успенский А.Е., 1984; Борисенко С.А., 1987; и др./.      Поскольку влечение к алкоголю (к другим наркотикам) невозможно представить себе без участия структур головного мозга, то давно и не безуспешно большое внимание уделяется изучению нейрофизиологических и нейробиохимических основ деятельности мозга (см., например, Анохина И.П., 2002; Иванец Н.Н. и соавт., 1990; Gianoulakis C., 1993; Miller N.S. et al., 1993; и др.).      В результате этих, многочисленных исследований на сегодня сложилось представление, что в механизмах влечения и зависимости к/от психически активных веществ (в том числе и алкоголя) участвуют стволовые и лимбические структуры головного мозга, обеспечивающие эмоциональные состояния организма, его психофизический тонус и поведение (т.е. - адаптацию организма к окружающей среде) /Анохина И.П. 2002/. Причем, наибольшую роль в реализации влечения к алкоголю исследователи отводят нейромедиаторными процессами, среди которых важнейшую роль играют катехоламины: дофамин и норадреналин (в организме синтезируются из аминокислоты тирозин).      Не случайно, именно изменениям в катехоламиновой нейромедиации, приводящим к возникновению "порочного круга" гиперфункционирования дофаминергических структур мозга, рядом исследователей отводится роль нейрохимической основы патологического влечения человека к алкоголю /Анохина И.П., 2002; Иванец Н.Н., 2002; и др./.      К нейромедиаторам, как известно, относят лишь те метаболиты, которые непосредственно синтезируются в пресинаптичском нейроне и накапливаются в специальных внутриклеточных органелльных структурах - пузырьках. Такие нейромедиаторы-метаболиты "умеют" выходить из своих пузырьков при увеличении частоты пульсации в нейрональной пресинаптической мембране. После осуществления взаимодействия медиатора с постсинаптической мембраной - происходит его инактивация.      Другие исследователи - алкоголизма, алкогольных психозов, алкогольной энцефалопатии и алкогольного синдрома плода - считают, что центральные нейротропные эффекты алкоголя в значительной степени опосредуются через глутаматэргическую систему /Tsai G. et al. , 1995; Gass J.T. et al., 2008; и др./. К участникам глутаматэргическим нейромедиаторных процессов относят: глутаминовую кислоту, обладающую функцией возбуждения, и гамма-аминомасляную (продукт декарбоксилирования этой, глутаминовой кислоты), осуществляющую процесс торможения возбуждения.      Безусловно, что те и эти нейрохимические механизмы реализации влечения к алкоголю имеют место, и важны. И на определенном, продвинутом этапе развития алкогольной патологии, сопровождающейся, как известно, выраженной психопатологической симптоматикой: алкогольным делирием, галлюцинозом, алкогольной энцефалопатией (корсаковский полиневрический психоз, энцефалопатия Гайе-Вернике) и др., - подобные механизмы, возможно, и вполне актуальны. Интеллектуально-мнестические нарушения, с ними связанные, в отечественной психиатрии принято обозначать как "алкогольная деградация личности", или "психоорганический синдром при алкоголизме".      Словом, алкоголизм, как и другие наркотические зависимости, в представлениях некоторых отечественных /Анохина И.П., 2002; Иванец Н.Н., 2002; и др./ и зарубежных исследователей /Tsai G. et al., 1995; Gass J.T. et al., 2008; Volkow N.D. et al., 2005; и др.) ассоциируется, главным образом, с заболевание мозга.      Хотя, с другой стороны, в деятельности наркотизирующегося мозга можно ведь и не усматривать особой "психопатологии" (которую бы обязательно следовало бы еще, и "лечить" с помощью психофармакологических средств).      Дело в том, что человек, своими неограниченными возможностями к адаптации и приспосабливающемуся поведению, обязан высшим отелам своего головного мозга, а именно, их интеграционной деятельности /Конорский Ю., 1970; и др./. В случае злоупотребления человека алкоголем поведение, обеспечиваемое мозгом, в принципе, ни чем таким особенным не отличается (человек удовлетворяет свою потребность). Следовательно, можно полагать, что мозг и в данном случае лишь использует свои возможности к адаптации и приспосабливающемуся поведению и - "честно" выполняет свое предназначение - обеспечивает удовлетворение потребностей организма. Правда, теперь это - новой потребности, продолжения употребления алкоголя (или другого какого наркотика).      Собственно, влечение к алкоголю - в физиологическом отношении - едва ли имеет существенные отличия от других, пищевых влечений /Шулькин М.З., 1999/. С одной лишь особенностью, что подобного рода влечения (и увлечения) несут в себе обязательно еще и элемент "разрушения" /Разыграев И.И., 1999/. Разрушения, в том числе, и личности злоупотребляющего.      Конечно, изучение нейрохимических основ влечения к алкоголю и зависимости важно и само по себе. Однако если иметь в виду лечение алкоголизма, причем - патогенетического его лечения, то проблему (любую проблему), как мы ранее это уже демонстрировали, правильнее, все же, рассматривать "системно".      При таком, системном подходе к проблеме лечения алкоголизма более важными становятся и метаболические аспекты патогенеза. Именно с системных позиций, как нам представляется, наиболее "слабым звеном" в патогенезе алкоголизма, а, следовательно, и наиболее подходящей "мишенью" для патогенетического лечения должны явиться именно общеметаболические процессы, непосредственно или опосредованно участвующие в трансформации алкоголя /Горюшкин И.И, 2006/. А так как наиболее мощно они представлены в печени, то вполне правомерно становится и утверждение, что: - алкоголизм, по преимуществу - заболевание интоксикационное и гепатологическое (а не чисто наркологическое, или психическое).      И, следовательно, влечение к алкоголю необходимо рассматривать как следствие (симптом, проявление) уже сформировавшейся соматической (органной, тканевой, клеточной) зависимости организма от алкоголя. А если это так, то правильно ли вообще лечить влечение, которое, возможно, и само угаснет, как только будут основательно устранены соматические метаболические причины заболевания?! То есть - после правильно организованной коррекции метаболизма (лечения) и последующей социальной реадаптации организма к безалкогольному существованию.      О серьезной психопатологии, наверно, следовало бы говорить лишь в том случае, если бы мозг больного алкоголизмом стал, например, препятствовать удовлетворению своей потребности в алкоголе?! Для больного же алкоголизмом, со сформировавшейся физической и психической зависимостью, иного поведения "в норме", наверно, вряд ли следует и ожидать. Да и так ли первостепенно важно и необходимо лечить - эту, сохранившуюся способность мозга больного алкоголизмом к удовлетворению актуализировавшейся потребности?!      Влечение - биологическое проявление потребности к удовлетворению - нормальное, естественное состояние организма. Может ли оно быть "патологическим"? Т.е. - обязательно нуждающемся еще и в фармакологическом воздействии? Наверно, - но лишь в случае полного отсутствия влечения, при условии - объективно существующей потребности.      Но, возможно ли "извращение" влечения? То есть удовлетворение того, в чем нет потребности? Такая система, надо думать, в принципе не способна выжить, а, следовательно, и существовать.      Поэтому, насколько правильно влечение, обусловленное потребностью к алкоголю, к другим наркотическим веществам - относить к категории "чисто" патологических? В чем, собственно, патология? Ведь если есть зависимость, значит, существует потребность. А влечение - нормальное проявление этой потребности.      Известно, что потребность может быть и к извращению, но от этого влечение, обнаруживающее собой эту потребность - к "извращению", не должно тот час становиться патологическим (если только в силу социального заказа?!).      Следовательно: - биологически влечение (к алкоголю ли, к наркотику ли или к противоположному полу) - всего лишь жизненно важный атрибут, направляющий организм на реализацию актуальной для него, в данный момент, жизненно важной потребности.      По существу, в основе и таких, совсем уже не медицинских, а социальных явлений как проституция, криминал (преступность и ее рецидивы - уголовный мир), - возможно, также лежат лишь потребности в удовлетворении, пусть и асоциальные, но потребности. Конечно, при желании, все это можно "лечить". Но что, в конечном счете, будет иметь от этого общество? Какой результат?      С таким же успехом, тогда, можно лечить и патологический характер "патологической" личности. Словом, лечить все то, что кого-то из нас не очень устраивает. Глядишь, завтра, кого-то не станем устраивать и мы с Вами…      Следовательно, важно не просто и столько лечить, сколько - социально управлять, т.е. - социально обусловливать. К управляющим воздействия на поведение членов общества относят - информирование, воспитание, обучение, поощрение, наказание, изолирование или, наконец, пренебрежение (игнорирование проблемы, отказ общества от функций управления).      Следовательно, дело все в том, что: - для общества потребность в наркотических веществах является социально неприемлемой потребностью; а точнее, неприемлема именно чрезмерная потребность, потому как умеренное: будь то пьянство или, например, табакокурение, - пока, как известно, не встречает серьезного противодействия.      Если только на словах, типа - "Минздрав предупреждает..."?!...      В то же время, если алкогольная патология способна глубоко встраиваться в общеметаболические процессы (вызывать нарушения детоксицирующей и общеметаболической функций печени), то надеяться лишь с помощью психотропных средств (тех же нейролептиков, транквилизаторов) или нейротропов (например, налтрексона) решить хотя бы часть, обусловленных ею проблем, - выглядит не вполне обоснованно.      Да и можно ли вообще вылечить душу больного алкоголизмом (наркоманией или токсикоманией) с помощью психотропных средств? Разве в душе у злоупотребляющих не возникла "пустота"? Заполненная алкогольными (наркотическими) смыслами?!...      Более того, ведь даже уже имеющиеся средства для лечения синдрома патологического влечения (а их в арсенале более 150), если и оказывают свое действие, то лишь в процессе их приема. По окончании же - влечение к алкоголю, как правило, возникает вновь /Энтин Г.М. и соавт., 2002; и др./. Но другого, к сожалению, от применения симптоматических средств, вряд ли следовало бы и ожидать.      Конечно, возможно, что за всем этим скрывается и какая-то изначальная психопатология, ранее существовавшая у злоупотребляющего алкоголем. Но ведь она, тогда, и не обусловлена непосредственно злоупотреблением.      Как известно, больному алкоголизмом вообще трудно привыкнуть к трезвости - к новому для них состоянию /Страздыньш Я.К., 1974/. Следовательно, алкоголизм, если и - болезнь, то, скорее "болезнь личности, а не мозга" /Завьялов В.Ю., 2002/.      И вообще. С позиций классической психиатрии психическую патологию, если конечно она не обусловленной чисто органной недостаточностью, требуется не лекарственно "задавить", а - "перестроить", то есть перенаправить в русло нормальных общечеловеческих потребностей и целей. В противном случае все это - иначе как "экспериментальной психиатрией" и экспериментальной медициной, и назвать-то, наверно, нельзя?!      Отказ от использования нейролептиков еще не означает, одновременно, отказа от необходимости мер по психологической и социальной адаптации больного алкоголизмом - путем "перепрограммирования" его сознания. Потому как сознание его, и после прекращения употребления алкоголя, еще долго оказывается "наполненным алкогольными смыслами и ценностными ориентациями" /Валентик Ю.В., 2002/. Поскольку еще вчера оно - и не без успеха - только тем и занималось, что "обслуживало болезнь".      Следовательно, необходимо перепрограммирование сознания и помощь в социальной адаптации. Последнее, быть может, - даже прежде всего. Но такое лечение предполагает - переобучение мозга. Т.е. помощь - в формировании у человека новых связей, в образовании у него новых функциональных систем /Хананашвили М.М., 1976/. И, следовательно, именно адаптационная фармакотерапия, возможно, была бы здесь и наиболее адекватна и как нельзя кстати?!      Чисто же психотропное лечение алкоголизма, если и "не совсем бесполезно" (хотя, симптоматически, возможно, и оправдано), то патогенетически - "бессодержательно", так как, в сущности, лишь подменяет собой необходимость работы с личностью больного.      Правда, сегодня признавать это стали и некоторые психиатры, болеющие, видимо, душой за свое дело. Утверждающие, что если не изменить существующую сегодня парадигму в психотерапии наркотической зависимости - прогресса в лечении как не было, так и не будет впредь /Павлов И.С., 2002/.      Более того, на страницах научных медицинских изданий все чаще можно встретить попытки решить, хотя бы, проблему "перегруженности" психотропными препаратами больных - как общепсихиатрического /Назлоян Г.М., 2000/, так и наркологического профилей. Например, путем использования такого нетрадиционного метода, как пиротерапия (контролируемого повышения температуры тела) /Альтшулер В.Б. и соавт., 2002/. Или - сочетания контролируемого повышения температуры (пирогенал + скипидарные ванны) с "метаболической терапией" (с использованием препаратов - естественных метаболитов: глицин + лимонтар + и др.) /Чередник Н.Н. и соавт., 1988; Новиков Е.М., 1997/. Причем, что не удивительно, эффективность пиротерапии для постабстинентной терапевтической резистентности патологического влечения к алкоголю, в ряде случаев, оказалась неожиданной и для самих ее авторов.      Итак: - если цель лечения алкоголизма - помочь больному выздороветь, то необходима именно патогенетическая терапия.      В тоже время, очевидно, что: - неотъемлемой частью патогенетического лечения больного алкоголизмом должна явиться - его социальная адаптация (т.е. перепрограммирование его "сознания"), если, повторюсь - в качестве цели иметь - помочь больному выздороветь.      Но достижима ли для медицины вообще сегодня эта цель? Ведь тогда, возможно, кому-то придется отказаться от бесконечного поиска все новых и новых симптоматических средств для лечения алкоголизма?!      - Отказаться? - Легко сказать...     ______________________________            4.3 Причина неэффективности лекарств - в медицине "простых решений"            Профессионалам хорошо известна "бесполезность", а то и вред многих современных лекарств. В психиатрии даже существует мнение, что избыточность систематики психических болезней сегодня, возможно, - лишь "результат" существующей фармакотерапевтической и психофармакологической практики /Назлоян Г.М., 2000/, т.е. широкого и неоправданного применения различных современных транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов!      Хотя проблема, надо думать, не только в непрофессионализме некоторых "профессионалов", но и в самих лекарствах. Так, известно, что невысокая эффективность современных медикаментов, прежде всего, обусловлена недостаточной специфичностью их действия, как и - конституционально (генетически) заложенными различиями реакций на них у разных людей или их групп /Пашутин С., 2005/. Достижения современной генетики, например, свидетельствуют, что популяции людей состоят из особей, имеющих индивидуальные генетические конституции. Что и является одной из главных причин различия реакций людей даже на одинаковые лечебные воздействия /Иванов В.И., 2002/.      Так, известно, что действие любого лекарства во многом зависит от уровня его концентрации в крови. Последняя же - обусловлена генетически: т.е. зависит от активности метаболизирующих эти лекарства ферментов. Как и - от состояния транспортных систем (кровообращения, лимфообращения, соотношений между транспортными белками крови, липопротеидами и т.п.). Не в последнюю очередь эффективность лекарств зависит и от состояния гисто-гематических мембранных барьеров.      А что делать с проблемой серьезных осложнений из-за побочных действий лекарств?! /Акимов В.Г., 2005/.      С другой стороны, если принять во внимание сегодняшнюю распространенность среди населения таких заболеваний, как ожирение, диабет, сердечно-сосудистая патология, онкология и др. (современных болезней цивилизации), то это, прежде всего, - расплатой человечества за необходимость адаптации к изменениям среды. Хорошо, например, известен факт, что у народов Крайнего Севера, пища которых исторически, традиционно была богата жирами, - при переходе на высокоуглеводную, т.е. европейскую диету, легко развиваются не только диабет, но и многие другие, сопутствующие современной цивилизации болезни /Пашутин С., 2005/.      Однако, приводимые выше соображения все же не содержат ответа на главный вопрос: что делать, как помочь современному человеку, а, заодно, возможно, и его, не менее современной медицине, наконец-то, выздороветь?!      Кто-то, возможно, станет утверждать, что нужна - профилактика и еще раз профилактика. Но, современный человек, как мы знаем, - устроен совсем иначе...      Конечно, если говорить исключительно об эффективности лечения, то правильным выбором должна бы быть патогенетическая терапия. Причем, не только индивидуальная, но и системная, т.е. лечение не отдельных нозологий, а "всего человека" /Горюшкин И.И., 2006/.      К сожалению, современную фармакологическую медицину и ее фарминдустрию, похоже, не очень-то беспокоит проблема поиска именно патогенетических средств лечения, что существенно бы "сузило" необходимость в столь удобном (для фарминдустрии) "бесконечном" поиске все новых и новых, по преимуществу симптоматических, средств лечения. Хотя, надо думать, для истинно патогенетического лечения достаточно бы было, в принципе, чего-то "одного"(!). Не в смысле - единственного средства. Это может быть и комплекс, или какой-то набор средств; их композиция.      Конечно, многое в современной медицине зависит и, просто, от профессиональной честности. Поскольку, по мнению некоторых специалистов, чтобы "...справиться с большинством болезней, в настоящее время требуется вообще не более 200 медикаментов" /Малер Х., 1998/.      Обоснованность и доказательность, как известно, лежит в сфере фактов и в сфере логического. А это, к сожалению, не всем нам пока дано. Поэтому-то медицина все еще предпочитает оставаться искусством (или ремеслом), а на деле - медициной "простых решений". Хотя многим профессионалам давно уже ясно, что:      - без знания патогенеза заболеваний превратиться ей (медицине), даже с помощью статистических выкладок "доказательной медицины", - в систему научного знания, ничто не поможет.      В медицине, как известно, существует лишь одна "доказательная медицина" - это практика, или практическая медицина. И если Вам удалось больному помочь и, при этом, ваша совесть осталась чиста, значит, Вы и есть тот профессионал, который владеет самой доказательной из всех доказательных медицин - практической медициной /Горюшкин И.И., 2003/. Остальное, сдается - больше "от лукавого" или желания выглядеть "по научному".      Беру на себя смелость утверждать, что:       - сегодня медицине (и не только в теории, но и на практике), - необходим системный подход, системный анализ.      Что касается "доказательной медицины", то она, как известно, всего лишь - порождение "информационного" кризиса /Крупицкий Е.М. и соавт., 2008/ (огромного роста числа публикаций и недостаточной достоверностью содержащихся в них сведений о терапевтических возможностях тех или иных лекарственных препаратов). Современные приверженцы "доказательной медицины", например, до сих пор и на полном серьезе полагают, что с помощью математических манипуляций с количественной оценкой выраженности симптомов болезни и эффектов лекарств, да - стандартных правил и статистических выкладок (причем, минуя необходимость понимания патогенеза), можно получить "научную обоснованность" своих практических рекомендаций.      Возможно, именно поэтому сегодня совершенно "никак" не обстоят дела в медицине с патогенетическим лечением или поиском средств для этого. Все, (или почти все), вдруг, увлеклись модными статистическими выкладками и рандомизированными клиническими исследованиями. Не давая, при этом, себе труда понять, что:      - правильное использование математических методов (статистики) в медицине требует еще и способности к математическому, абстрактному мышлению и отвлечению; без этого - использование статистики - и "выеденного яйца не стоит".      Если, правда, не считать возможности беспрепятственного прохождения подобной "рандомизированной", а по сути - "наукообразной" диссертации через ВАК?!      Хотя, понятно, что эффективная диагностика и успешная терапия современных болезней невозможны без высокопрофессионального врачебного навыка и знаний патогенеза заболеваний, а, следовательно, лежит на пути изучения патогенеза, достаточным знанием которого современная медицина пока еще не обладает. К сожалению, современную медицину отличает стремление к более узкой специализации, тогда как человек всегда "болен весь".      И все же, несмотря на очевидный и неоспоримый прогресс медицины и ее науки, следует признать, что современный человек редко болеет одной, единственной болезнью (хотя лечить, конечно, удобнее что-то одно). Человек всегда "болен весь". Да и современная медицина этого не отрицает (но, чаще, к сожалению, в теории).      В этой связи, неудивителен постоянно все увеличивающийся объем профессионально необходимой врачу информации. Отсюда - несоразмерный объем знаний и навыков, преподаваемый сегодня в высших учебных медицинских заведениях.      В результате, все мы становимся свидетелями наступления еще одного кризиса, теперь и, в самой системе традиционной подготовки врача, системе - в основе которой лежит, формируемое в процессе обучения "врачебное мышление" (симптомы, синдромы, диагноз, средства), не охватывающее "…лежащего в основе человеческого организма - понятия его целостности" /Костюков Н.Н., 2007/.     ______________________________     Другие главы:     [  4.4  Патогенетическая терапия - подход...    ] [  4.5  "Патогенетические" интервалы...   ] [ Список литературы... ]

		[ Хотите       возразить?!...]

		[ Copyright ©  Горюшкин И.И.,     2010 ( февраль - май ) ]

ИНФОРМАЦИЯ      ДЛЯ   РЕШЕНИЙ