www.igogo03.narod.ru

---

-с.75-83. (часть 3-я)

       // Из кн.: Горюшкин И.И.
   МЕХАНИЗМЫ АЛКОГОЛИЗМА: регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение), монография, М.: Спутник+,
2008.-с.75-83.

[ = Оглавление книги... = ]

3.  Объективизация диагностики алкоголизма - (гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза) [  3.1  Диагностика - вероятностный подход... [  3.2  Алкоголизм как медицинская проблема...    ] [  3.3  Алкогольное поражение гепатоцитов...    ]        [ Другие главы...

3.1  Диагностика - почему вероятностный подход      Диагноз. Диагноз есть краткое заключение о болезни, о ее сущности, осложнениях и исходах, сформулированное на основе жалоб больного, наблюдений врача и результатов объективных методов исследований /Саркисов Д.C. и соавт., 1997/. Следовательно, диагностика - процесс формулирования заключения о болезни.      Понятие диагностика, диагностическое исследование - в медицинских руководствах определяется еще и как - методы и средства исследования для распознания заболевания и оценки состояния больного с целью назначения ему необходимого лечения /Василенко В.Х., 1985/.      В диагностике важно и понятие - эффективность. Под эффективностью диагностического исследования понимается - возможность с помощью диагностических исследований выявлять те или иные патологические состояния, в которых могут находиться обследуемые /Власов В.В., 1988/. Часто бывает, что недостаточно выявить у обследуемого какое-либо одно заболевание, а необходимо еще и дифференцировать это заболевание от возможных других. То есть при диагностике важно уметь отличать людей, находящихся в одном патологическом состоянии, от людей, находящихся - в другом.      Необходимость определиться с диагнозом (и определиться правильно) еще означает - решить клиническую проблему /Сторожаков Г.И. и соавт., 1994/. Причем, под решением клинической проблемы понимается - необходимость получения ответа на такие, например, вопросы:      - а имеется ли вообще какое-либо заболевание у данного пациента?      - и если имеется, то какая совокупность патогномоничных признаков (симптомов) или симптомокомплексов об этом свидетельствует?      - какая схема (схемы) лечения, какие стандарты существует на сегодня для данного заболевания?      - какие меры профилактики возможных осложнений следует предусмотреть в ходе, как самого диагностического обследования, так и процесса лечения?      - и т.п.      Для профессионала-нарколога поставить диагноз алкоголизм человеку, который злоупотребляет алкоголем и, к тому же, имеет четко выраженную наркоманическую симптоматику, - в принципе, несложно. Но за любой простотой, как известно, скрывается профессионализм.      И, тем не менее, как бы не казалась поначалу простой постановка диагноза "алкоголизм", всегда важно еще и понимание того, что человек всегда "болен весь". И, в этом смысле, и только в этом смысле - от точности и полноты устанавливаемого диагноза (а сюда входит и постановка дифференциального диагноза), будет зависеть и эффективность выбранного лечения, а, следовательно, и устойчивость полученного результата.      Хотя, при заболевании человека алкоголизмом результат лечения во многом зависит не только от врачебного профессионализма, но и от того социального и семейного окружения, в котором больной окажется уже после лечения. Если окружающая обстановка для больного алкоголизмом после лечения существенно не изменится, то лечение может оказаться и мало результативным.      К сожалению, медицинская диагностика, как и медицина в целом, во много еще остаются наукой - "не во всех отношениях" точной. Врач часто вынужден принимать решения в условиях известной неопределенности. А поэтому и диагноз, поставленный на основании простых клинических данных, часто оказывается - диагнозом предположительным /Померанцев В.П. и соавт., 1988/. У врача всегда могут оставаться сомнения, например, насчет того:      - а что, действительно ли обнаруженные у обследуемого симптомы существуют?      - и действительно ли симптомы таковы, какими они описаны в медицинских руководствах?      Дело в том, что ведь и выявлены-то они могут быть лишь в меру знаний и личного опыта конкретного врача /Василенко В.Х., 1985/. А у каждого врача - он свой.      Но, подлинный профессионал, собственно, и не скрывает, что в определении диагноза может ошибиться. Потому как для этого существуют вполне объективные причины. И главная из которых, возможно, заключается в том, что внешние проявления болезни, т.е. ее симптоматика часто не отражает сущности вызвавших ее патологических процессов. А потому и отнесение отдельных клинических ситуаций к той или иной группе болезней всегда носит, в известно мере, условный характер /Меньшиков В.В. 1997/.      Не следует забывать и того, что диагностика во многом зависит еще и от принятой в настоящий момент классификации болезней, как и от установленных принципов формулирования диагноза. Часто же диагностическая ошибка являться и следствием неполного исследования больного /Василенко В.Х., 1985/. То есть - исследование больного лишь в связи с его основным заболеванием (жалобами) и недостаточного внимания к сопутствующим болезням. Ведь если взять, например, такие, распространенные на сегодня заболевание, как болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, желчных путей, печени или поджелудочной железы, - то при тщательном обследовании может оказаться, что изолированно-то они вообще и не встречаются… /Эльштейн Н.В., 1998/.     ______________________________            3.2 Алкоголизм как медицинская проблема      Медицина, как известно, начинается с диагноза и заканчивается - тоже диагнозом. Или, должна бы заканчиваться диагнозом. И было бы здорово, если бы этот, окончательный диагноз звучал не просто - "здоров, алкоголизма нет", а - "здоров, и никаких болезней нет". Выздоровление от алкоголизма - еще не означает, что все другие наши болячки исчезнут сами. В идеале, наверно, именно таким, всесторонним и полным, - и должен быть медицинский диагноз.       Любой диагноз, как известно, всегда предполагает наличие у заболевания характерных симптомов и синдромов, то есть определенных признаков, необходимых для классификации заболевания, т.е. отнесения его к тому или иному классу болезней.      Поскольку по образованию автор данной книги, как ранее было нами уже отмечено, не является ни наркологом, ни врачом, то хотел бы просить читателя не ждать от него рассмотрения всего разнообразия существующих в отечественной классификации подходов к описанию заболевания человека алкоголизмом. Тем более что такие вопросы детально рассмотрены в современных руководствах по наркологии (см., например, Иванец Н.Н., 2002; и др.).      Однако некоторыми общими соображениями мне бы хотелось с читателем поделиться. Это важно для правильного понимания излагаемого дальше материала.      Многие годы своей работы мне довелось сотрудничать (работать) в научном коллективе, возглавляемом известным отечественным наркологом и психиатром, профессором И.Н. Пятницкой. Поэтому, естественно, что и сама И.Н. Пятницкая, и ее коллеги в своей работе использовали классификацию заболеваний алкоголизма, предложенную в свое время А.А. Портновым /Портнов А.А., 1962/, и впоследствии несколько дополненную в его, совместной с И.Н. Пятницкой, монографии /Портнов А.А. и соавт., 1971/.      Понятно, что по этой причине и все мои клинические познания в алкоголизме оказались ограничены именно этой классификацией. Хорошо это или плохо - но так уж случилось. Хотя, как сейчас это мне представляется, возможно, от этого я только выиграл.      Во-первых, потому что для биохимической части моей работы этого оказалось вполне достаточно. Во-вторых, классификация А.А. Портнова лично для меня оказалось простой для понимания и, к тому же, логически не противоречивой. И, в-третьих, для меня, не обремененного, как вы уже поняли, изучением "всяческих" медицинских дисциплин и наук, как и необходимостью самому ставить диагноз, - такая классификация стала еще и "находкой".      Но именно поэтому мне бы хотелось, что бы эта, моя естественная приверженность к классификации, предложенной А.А. Портновым, не расценивалась как некая обязательность того же и для других.      Итак, если быть кратким, то суть классификации, предложенной проф. А.А. Портновым, заключается в следующем.      Алкоголизм - заболевание, характеризующееся определенной наркоманической симптоматикой. Эту симптоматику можно разложить на два синдрома. На синдром зависимости и синдром измененной реактивности.      Синдром зависимости включает в себя еще два качественных составляющих, названных авторами также - синдромами. Это - синдром физической зависимости, проявляющий себя абстиненцией (алкогольным абстинентным синдромом), и синдром психической зависимости, проявляющий себя возникновением у злоупотребляющего алкоголем влечения к алкоголю, психическим дискомфортом, дисфорией, повышенной раздражительностью.      Суть синдрома измененной реактивности - в изменении толерантности к количеству употребляемого алкоголя, как в сторону увеличения (на начальных этапах заболевания), так и в сторону его снижения (на поздних этапах).      Под толерантностью понимается способность человека переносить меньшие или большие количества алкоголя - для достижения комфортного уровня состояния опьянения. Когда для этой цели необходимы большие дозы алкоголя - это говорит о высокой толерантности к алкоголю, о высокой переносимости человеком алкоголя.      Медицинским международным сообществом для всех известных на сегодня заболеваний принята единая Международная классификация болезней (МКБ)). Она призвана обеспечить общие международные стандарты для однотипного во всех странах учета и статистической оценки существующих проблем со здоровьем среди населения (оценки масштаба нездоровья, его специфики, возможности сравнения стран друг с другом, возможности выявления каких-то закономерностей и т.п.).      Существующая на сегодня уже 10-я редакция МКБ (МБК-10) принята к руководству медицинскими учреждениями и у нас, в России (на этот счет существует и соответствующее распоряжение /Приказ Минздрава РФ от 28.04.98 за №140/.      В то же время следует заметить, что 10-я МКБ, в части, касающейся заболевания алкоголизмом, по большому счету не противоречит и отечественным классификациям алкоголизма, хотя и отличается большей детализацией и, быть может, большей четкостью формулировок.      Касательно общей психиатрии, то, по мнению некоторых специалистов, МКБ-10 отличается неоправданной "избыточностью" систематики психических болезней, которые по своей сути, возможно, - лишь "результат" фармакотерапевтической и психофармакологической практики (широкого применения различных современных транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов) /Назлоян Г.М., 2000/.     ______________________________            3.3 Алкогольное поражение гепатоцитов      Печень, как известно, играет главную роль в реализации основных метаболических процессов организма. Это и обмен углеводов и белков, жиров и стероидных гормонов, обмен пигментов и депонирование железа и витаминов (А, В12), и др. Кроме того, печень, как известно, отвечает и за экзо- и эндодетоксицирующие функции.      Привычка к неумеренному употреблению алкоголя (как и любая другая несдержанность в чем-либо), с течением времени обязательно перерастает в заболевание. В случае алкогольной интоксикации это, как мы уже отмечали, приводит к токсическому повреждению гепатоцитов, что затрудняет нормальную работу печени и выполнение ею своих многочисленных и важных функций.      Гепатологи морфологически различают сегодня (по типу течения) два варианта алкогольного гепатита. Первый - это хронический алкогольный гепатит с минимальной активностью течения. Клинически часто он характеризуется анорексией, отрыжкой, абдоминальными болями, незначительной гепатомегалией, повышением уровня активности сывороточной ГГТ, увеличением скорости оседания эритроцитов - СОЭ.      Второй вариант - хронический алкогольный гепатит с выраженной активностью течения, который клинически характеризуется уже желтухой, болями в правом подреберье, повышенной плотностью печени, значительным увеличением в крови активности трансфераз ГГТ, АСТ и АЛТ. При этом морфологически в печени может просматриваться и нарушение целостности клеточных и органелльных мембран. В результате - массированный выход цитоплазматических и органелльных формы ферментов в кровь, гиперферментемия; причем, не только трансфераз ГГТ, АСТ и АЛТ, но и целого ряда других ферментов.      Приведенные выше клинические признаки хронического алкогольного гепатита, конечно, не являются единственными. Для дифференциальной диагностики заболеваний печени используются и другие - лабораторные, анамнестические и клинические методы. Но, главное, на что хотелось бы нам обратить здесь внимание психиатров-наркологов, это - что проблема алкогольного гепатита существует и в наркологии и, хорошо, если она будет ими замечена. Потому как - недолеченный алкогольный гепатит, это - и скорый рецидив самого алкогольного заболевания. Для больного же алкоголизмом не так уж это и важно - терапевт ли на это не обратил должного внимания или нарколог, полагающий, что его проблема - лишь психика.      Болезни печени сегодня - вообще серьезная проблема среди населения. Это не только острые или хронические алкогольные гепатиты, но и печеночная жировая дистрофия, и многочисленные вирусные гепатиты, и печеночный цирроз. Причем, при любом из этих заболеваний всегда наблюдается и холестатический синдром, и практически всегда - это может быть связано именно с алкоголизмом /Григорьев П. и соавт.,1998/.     ______________________________     Другие главы:     [  3.4  Уточнение диагноза с помощью...    ] [  3.5  Биохимические критерии алкоголизма...   ] [ Список литературы... ]

		[ Хотите       возразить?!...]

		[ Copyright ©  Горюшкин И.И.,     2010 ( февраль - май ) ]

ИНФОРМАЦИЯ      ДЛЯ   РЕШЕНИЙ